受理编号：
药品经营许可证申请表
拟办企业名称：隶属部门（盖章）：法定代表人（签名）：企业负责人（签名并按指纹）：联系人：联系电话:填报日期：年月日受理日期：年月日
吕梁市食品药品监督管理局制
申请人须知
1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。
2、申请人填报本表时应附如下材料：
第七十行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。
第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
企业基本情况表
药品从业人员情况表
填报单位：填报日期：年月日
营业场所(仓库)设施设备一览表
质量管理文件目录
